Evaluación del deterioro cognitivo ocasionado por traumatismos craneoencefálicos (página 2)

A continuación se muestra la
relación entre el período de APT y la gravedad del
TCE. En la tabla se observa como a mayor período de
tiempo de APT,
más gravedad revisten las secuelas que presentará
el afectado:

Esta tabla muestra como las consecuencias tras 24 horas
de permanecer afectado por APT, comienzan a ser severas, y el
daño
cerebral ocasionado puede ser irreversible.

2.2. Causas de los traumatismos
Craneoencefálicos

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) producen
un daño cerebral que a su vez ocasiona alteraciones en los
procesos
cognitivos y conductuales del afectado. Un TCE puede ser
producido por un impacto o un efecto de
aceleración-desaceleración que produce un movimiento
brusco de la masa encefálica, este proceso
será descrito más adelante y agrupa a los TCE de
tipo cerrado que son susceptibles de evaluación
forense en el ámbito civil.

Se debe tener en cuenta aquel TCE producido por un
objeto perforante, que penetra con fuerza en el
cráneo. En lesiones cerebrales ocasionadas por armas de fuego,
se origina la lesión de la bala y también la que
producen los fragmentos de cráneo, producidos por la
perforación de la bala en el cráneo, sobre el
tejido cerebral.

Los profesionales que se encargan de evaluar casos de
este estilo, para dar respuesta al tipo de secuelas cognitivas
deben considerar otros elementos a parte de la exploración
neuropsicológica, como por ejemplo, la velocidad del
proyectil. Es conocido que una bala a una elevada velocidad
producirá un diámetro en el orificio originado en
el cráneo superior a una bala con inferior velocidad, y
además el desplazamiento de la masa encefálica
será superior originando una elevación de la
presión
intracraneal.

Los accidentes de
tráfico son una de las mayores causas de TCE de los
países industrializados. Los accidentes de
automóvil y de motocicleta se encuentran entre los
más habituales, sin dejar de lado los
atropellos.

Los accidentes laborales, sobretodo en el ámbito
de la construcción, debido a caídas e
impactos de materiales son
motivo de incapacitación a nivel laboral, y de
indemnización si se demuestra que existe responsabilidad por parte de la empresa. El
respeto hacia las
medidas de seguridad, por
parte de la empresa y
empleado, es un factor protector de los TCE. Pero, a la
práctica la siniestralidad laboral constituye una de las
principales causas de TCE.

Entre el resto de causas de TCE destacan las agresiones,
con objetos contundentes, tipo ladrillos o barras de acero y otras
armas utilizadas por grupos
organizados. Los accidentes casuales, como las caídas en
el hogar en especial si se trata de personas mayores con una
movilidad reducida y accidentes en la calle, como caídas
en la calle de forma fortuita.

Lo impactos que originan TCE en el ámbito
deportivo en prácticas como el boxeo ocasionan lesiones
cognitivas a más largo plazo, constituyéndose
síndromes como el pugilístico de
características particulares que padecen aquellos que
practican este deporte.

2.3. Daño cerebral focal

Como se ha comentado anteriormente en este trabajo las
lesiones focales son aquellas localizadas en una estructura
cerebral concreta. Se produce una disfunción como
consecuencia del TCE, y se ve afectada la funcionalidad concreta
en la que está implicada el área.

Pueden existir secuelas tanto neurológicas como
neuropsicológicas, que pueden ser permanentes, pero
siempre afectando a unas funciones
cognitivas específicas.

Una contusión es una lesión debida al
impacto, que tiene efectos primarios e inmediatos. Estos efectos
pueden localizarse en el punto del traumatismo o pueden ser
originados por el efecto de contragolpe. Por ejemplo, en
accidente de tráfico con choque frontal, debido a la
inercia ocasionada por la desaceleración brusca y por el
mismo impacto, se producen contusiones en ambos polos de los
lóbulos frontal y temporal.

Estas lesiones de contragolpe se deben al movimiento del
cerebro en el
interior del cráneo, ya he mencionado el efecto de
aceleración-desaceleración, pero también
puede originarse este efecto de rebote. Es el caso de un impacto
en la cabeza. Debe considerarse que este efecto de contragolpe no
se produce de forma uniforma en todo el cerebro, es decir, es
conocido que un impacto en el lóbulo occipital produce un
contragolpe frontal, pero no a la inversa. (Junqué y
Barroso, 2001)

En muchas ocasiones las lesiones focales son observables
mediante neuroimagen, ya sea mediante tomografía axial
computarizada (TAC) o mediante resonancia magnética
estructural, pero la existencia de este tipo de lesiones no
descarta la presencia de lesiones de microestructuras y cambios
neuroquímicos de las mismas.

De hecho según se afirma en Ríos-Lago et
al (2007) citando a Povlishock y Christman (1995) las lesiones
axonales difusas son habituales en los pacientes de TCE.
(González-García, et al., 2007; Ríos-Lago,
et al., 2007)

2.4. Daño Cerebral difuso

El daño cerebral difuso (DCD) puede ser
determinado a largo plazo gracias a las técnicas
de neuroimagen, como las resonancias magnéticas.
También son un buen indicador las mediciones
volumétricas de líquido cefalorraquídeo
(LCR). Otras estructuras
analizadas en el DCD son el cuerpo calloso, hipocampo,
gánglios basales, fórnix y
tálamo.

No obstante el alcance de una lesión DCD puede
conocerse a través de una exploración
neuropsicológica, que permita evaluar las secuelas
cognitivas y determinar cuales son las regiones cerebrales
implicadas.

El nivel de deterioro cognitivo permite evaluar las
consecuencias de un TCE y a plantear un programa de
rehabilitación para el paciente. En el ámbito
forense es importante establecer un pronóstico para
determinar si el individuo
puede continuar con las tareas habituales en su vida cotidiana,
en el terreno de las incapacitaciones.

La atrofia del cuerpo calloso, está asociada con
la disminución en la velocidad de procesamiento de la
información y déficits
visuoespaciales. Por su parte el hallazgo de atrofia en la
formación hipocampal está relacionado con los
problemas de
memoria,
así el deterioro del hipocampo izquierdo está
más relacionado con la memoria
verbal. Otra área implicada en los problemas de memoria es
el fórnix, según los estudios que correlacionan
déficits de memoria y lesión en determinadas
áreas cerebrales.

Narberhaus et al. (2003) hacen hincapié en la
necesidad de efectuar estudios e investigaciones
con la finalidad de analizar las implicaciones de forma conjunta
de todas las estructuras cerebrales dañadas, y
relacionarlo con el nivel de deterioro cognitivo residual en
pacientes afectados por TCE.

Por este motivo, estos mismos autores, elaboraron un
estudio con la intención de analizar la relación
entre DCD y nivel de deterioro cognitivo, con el fin de evaluar
que estructura cerebral de las afectadas predice de forma
más adecuada el rendimiento cognitivo del afectado, a
largo plazo. Para el campo forense este estudio supone una
herramienta de cara a establecer un pronóstico, que supone
una de las preguntas frecuentes que realizan los jueces y
letrados.

Para realizar el estudio se empleó una muestra de
27 pacientes que habían padecido un TCE grave-moderado en
la infancia o
adolescencia.
Los criterios establecidos para seleccionar a los sujetos objetos
de estudio son el índice de Glasgow, que se considera que
debe ser inferior a 8, en el caso de puntuaciones superiores a 8,
se estudiaba la presencia de lesiones intraparenquimatosas
mediante tomografía computarizada inicial. Edad inferior a
16 años en el momento de sufrir el TCE. Tiempo de evolución igual o superior a 6 años.
Ausencia de antecedentes psiquiátricos y
neurológicos, retraso mental o trastornos del desarrollo.
Capacidades sensoriomotoras y comprensión del lenguaje
correctos según exploración
neuropsicológica.

Se precisaba para dicho estudio que hubiera transcurrido
cierto período de tiempo desde el TCE, ya que, se
utilizaba la técnica de resonancia magnética
nuclear para comprobar el tipo de lesión.

Finalmente para el estudio, sólo se seleccionaron
aquellos individuos que presentaban atrofia cerebral de tipo
difuso, descartándose los que presentaban lesiones
focales. En total selecciono a 15 de los sujetos afectados de TCE
grave con lesiones difusas, también se seleccionaron 15
individuos de características demográficas
análogas al grupo
anteriormente indicado.

Se analizaron mediante imagen de
resonancia magnética las siguientes estructuras
cerebrales: hipocampo, cuerpo calloso y núcleo
caudado.

Se efectuó una evaluación del deterioro
cognitivo de los sujetos a partir de la puntuación
obtenida en distintas pruebas que
evaluaban las capacidades memorísticas, motoras, de
inteligencia y
frontales: los subtest de información, semejanzas,
aritmética, vocabulario, comprensión,
dígitos, figuras incompletas, historietas, cubos,
rompecabezas y claves, de la escala de
inteligencia de Wechsler para niños-revisada (WISC-R) o la escala de
inteligencia,para adultos (WAIS); las pruebas de aprendizaje y de
recuerdo del test de
aprendizaje auditivo verbal de Rey (RAVLT –Rey’s
auditory verbal learning test–); las pruebas de copia y
de memoria del test de la figura compleja de Rey (CFT
–Rey-Osterrieth complex figure test); el test de
orientación de líneas; las formas A y B del trail
making test y el test de Stroop. Además, se utilizó
la puntuación de las categorías y del error
perseverante del test de categorización de cartas de
Wisconsin (WCST –Wisconsin Card Sorting
Test).

Posteriormente se procedió a comparar las medias
de atrofia cerebral y el deterioro cognitivo. Los resultados
obtenidos ponen de relieve la
presencia DCD en el grupo de pacientes de TCE, de hecho este dato
se desprendía del estudio inicial.

En cuanto a la relación existente entre la
atrofia cerebral y el deterioro cognitivo, estos autores
obtuvieron como resultados que la estructura que mejor explica
esta relación es el cuerpo calloso. En cambio, las
otras dos estructuras objeto de estudio se observa que
correlaciona en menor medida con los DCD. Probablemente,
según estos autores a que hipocampo y núcleo
caudado están implicados en tareas cognitivas más
concretas que con un rendimiento cognitivo general.

Mencionar que los estudios anteriores se centraban en
estructuras concretas, que corresponden con lesiones de tipo
focal, pero ya se observa en dichos trabajos que los afectados
por lesiones difusas presentan peor pronóstico. Cuando se
controla en estos estudios la variable de la edad, se observa que
en lesiones focales el rendimiento cognitivo mejora
considerablemente si el sujeto afectado es joven. En lesiones
difusas esta mejora es muy inferior y su rendimiento cognitivo
general se encuentra más empobrecido.

3.
Técnicas de Evaluación

La exploración de un TCE debe realizarse de forma
exhaustiva y cuidadosa, el objetivo es
integrar la mayor información posible. Esta
información es la que nos permitirá establecer la
gravedad y el pronóstico del TCE, además e
contestar a las preguntas formuladas por el juez.

En primer lugar, se debe obtener información de
cómo se ha producido el TCE: ha sido un accidente, lo
provocó un objeto, de qué material era el objeto, o
ha sido una caída. Si ha sido un accidente
laboral en la construcción o si ha sido un accidente
de motocicleta, ¿llevaba casco el accidentado?
¿Cuanto tiempo estuvo sin conocimiento?
Son preguntas que debemos responder a partir de los atestados,
informes que
nos lleguen de otros profesionales y de la historia del
peritado.

Debe considerarse la puntuación que obtuvo el
afectado en la escala de Glasgow, cuanto tiempo estuvo sin
conocimiento, período de amnesia retrógrada y
recordar que el índice más importante a valorar es
el período de amnesia post-traumática. A partir de
este punto surgen diferentes cuestiones a tratar: que diagnóstico y pronóstico se le
señaló, como se llevó a cabo el proceso de
rehabilitación; sintomatología que ha presentado
durante los últimos meses; qué modificaciones han
experimentado su conducta,
emoción, motivación, y en general todo aquello que
haya afectado a su vida diaria.

Para dar respuesta a todas estas cuestiones nos valemos
de la documentación que nos aporten juez o
abogados, si actuamos de parte, pero esta debe organizarse y
planificarse de manera que nos permita realizar una entrevista y
examen clínico al afectado.

Debe recogerse información, mediante entrevistas de
los familiares del paciente, este punto es importante, ya que, la
información que aporta el peritado debe ser contrastada
con las personas con las que convive habitualmente, que son las
que aportar información de los cambios ocasionados a causa
de la lesión.

La entrevista debe evaluar el grado de insight, conciencia de
enfermedad, de las secuelas que padece. También, debe
recoger todas las quejas subjetivas que presenta el afectado
desde el TCE y que afectan a su funcionamiento habitual. Debe
detallarse información sobre el funcionamiento que
tenía antes del suceso. Este aspecto puede valorarse
cuestionándole sobre su rendimiento académico,
profesional, cultural, etc. El objetivo es tener
información del funcionamiento cognitivo y de su nivel de
inteligencia previo al suceso.

El siguiente paso consiste en efectuar una
valoración exhaustiva de las distintas funciones
cognitivas. A continuación se describirán las
diferentes funciones que deben ser evaluadas, y posteriormente se
incluye la descripción de las distintas
técnicas existentes.

Orientación: debe valorar la
autopsíquica, que hace referencia a la propia persona, y
alopsíquica que se refiere al tiempo y lugar donde se
encuentra. El peritado deberá dar respuesta a cuestiones
de cuál es su nombre, que edad tiene, estado civil
actual, numeró de hijos si los tiene, a que se dedica,
etc. También se le preguntará por el lugar donde se
lleva a cabo la exploración, y si sabe que motivos le
llevan a la consulta. La exploración es importante, porque
una alteración en ésta, nos está
señalando la presencia de alteraciones
cerebrales.

Debe tenerse en consideración que una persona que
presente una desorientación leve puede contestar
correctamente a preguntas al respecto que le efectúen
durante la entrevista.
No obstante, debe valorase la información previa que
facilitan familiares o conocidos, porque en algunas ocasiones
pueden presentar confusión en lugares poco frecuentados
por ellos, y desorientarse según el contexto.

Para valorar la orientación existen instrumentos
estandarizados, como el MMSE (Minimental State Examination,
Folstein, 1975), algunos de sus ítems al igual que algunos
ítems de la escala de memoria de Weschsler (WMS,
Weschsler, 1991) son útiles para evaluar la
orientación.

Atención-Concentración:
esta capacidad requiere que el peritado focalice sus proceso
cognitivos sobre un estímulo, relevante, presentado por el
evaluador. Se valorará considerando el tiempo que requiere
el peritado para completar tareas de cálculo y
lectura.

Deben tenerse en cuenta aspectos externos que pueden
afectar a la atención-concentración del evaluado,
y que no están directamente relacionadas con el TCE. Se
trata de la aparición de otros procesos: como el cansancio
o fatiga del peritado, trastornos del sueño que influyan
en la anterior, falta de motivación por responder la prueba,
ansiedad ante la situación de evaluación, dolor
físico, lugar donde se realiza la exploración (si
existen otros estímulos), y los efectos derivados de
determinados tratamientos
farmacológicos.

Memoria: los TCE acostumbran a afectar a
la memoria, de hecho son la función
cognitiva que resulta afectada de forma más habitual en
esto casos. No obstante la memoria, que se encuentra consolidada
y que consiste en los aprendizajes previos del evaluado, memoria
remota, acostumbra a estar preservada.

El forense debe actuar cuidadosa y cautelosamente, ya
que, las deficiencias en memoria acostumbran a ser las más
simuladas. El profesional deberá descartar esta
posibilidad, y la opción de que se trate de una amnesia
psicógena.

En los afectados de TCE, el objetivo debe ser evaluar la
memoria, y además establecer de qué forma va a
verse afectada la vida del peritado, es decir, establecer un
pronóstico y un plan de
rehabilitación que le permitan recobrar l ejercicio de su
profesión.

En casos de responsabilidad y posible
incapacitación, deben determinarse la gravedad y el tipo
de secuelas (que serán descritas en el apartado 5) porque
es posible que el afectado no pueda regresar a sus funciones
anteriores. Es entonces cuando debe determinarse el tipo de
incapacitación, y establecerse, según el caso, una
pensión compensatoria.

Las pruebas para evaluar la memoria deben ser
válidas y fiables, estar estandarizadas, deben cumplirse
las normas que
facilitan de aplicación y corrección. Debe tenerse
en cuenta que, posteriormente, es posible que el informe efectuado
acerca de la evaluación deba ser presentado y defendido en
una vista con las partes implicadas o en una sala. Por lo que es
muy importante, cumplir con las exigencias de los criterios de
validez y fiabilidad, y a su vez actuar de forma profesional. Las
deficiencias en alguno de estos aspectos acarrean importantes
transgresiones deontológicas y legales.

Visuoespacialidad y
visuopercepción: estos procesos cognitivos hacen
referencia a la incapacidad de organización espacial y perceptiva. No
acostumbra a presentarse como la queja más habitual entre
los afectados, ya que, a menudo puede confundirse algunas
secuelas que afectan a esta capacidad con problemas de memoria,
del tipo: "donde he dejado el coche" o "no recuerdo dónde
está la casa de un conocido". En realidad, estos errores
pueden ser debidos a fallos en la capacidad de organizar y
desarrollar un mapa espacial de la situación de un
determinado punto. Estas personas, presentan problemas cuando han
de elaborar la información e integrarla, para realizar la
respuesta esperada. Este tipo de lesiones afecta en gran medida a
la vida diaria del afectado.

Velocidad de procesamiento: es una secuela
que aparece con frecuencia en los afectados de TCE graves.
Resulta extremadamente limitante para la vida del
afectado.

En casos muy graves estos problemas a la hora de
procesar la información, derivan en elevado
enlentecimiento para contestar las preguntas formuladas durante
la entrevista. En sus relaciones sociales presentan serias
dificultades, ya que, precisan de mucho tiempo para elaborar y
efectuar sus intervenciones, y par cursar respuesta. A nivel
laboral, estas personas dependiendo de la gravedad es posible que
no puedan continuar con sus tareas habituales. Debe considerarse
evaluar las alteraciones en la velocidad de procesamiento para
evitar que el peritado acceda, de nuevo, a determinadas
actividades, como por ejemplo, la conducción de
vehículos.

Funciones ejecutivas: son aquellas que
conducen la conducta del individuo a una meta, y que permiten la
toma de
decisiones y resolución de problemas. Después
de un TCE deben evaluarse estas funciones, que habitualmente
cuando presentan alteraciones no son consideradas como
incapacitantes, si bien, limitan de forma importante la vida del
afectado.

Para valorar cada una de estas funciones cognitivas son
presentadas diversas pruebas de carácter neuropsicológico que
permiten complementar la entrevista elaborada por el perito.
Algunas de estas pruebas permiten obtener información de
diversas funciones cognitivas a la vez. El objetivo a parte de
obtener unos datos
cuantitativos objetivos, es
elaborar un análisis cualitativo de los resultados
obtenidos por afectado.

Los resultados obtenidos en estas pruebas son integrados
con la información que nos ha facilitado la entrevista al
afectado, la información proporcionada por los familiares,
y la documentación facilitada por el juez o por los
letrados que nos han contratado.

Lenguaje: Esta capacidad puede valorase
durante la entrevista, observando el lenguaje
espontáneo y si al evaluado le es posible seguir una
conversación. Debe valorarse si existe alteración
de la comprensión de órdenes complejas, mediante
una prueba simple se le solicita que deje un folio u otro objeto
primero encima de la mesa, luego en el suelo y,
finalmente en el bolsillo. La denominación es un aspecto
del lenguaje que acostumbre a encontrarse alterada, existen tests
que serán descritos en el próximo apartado.
También, deben valorarse la escritura y
la
lectura.

La presencia de un patrón de alteraciones del
lenguaje correlacionará con un daño cerebral de una
región concreta. Al conjunto de pérdidas del
lenguaje ocasionadas por un daño cerebral se le denomina
afasia.

3.1. Tests y pruebas de
evaluación

Deben considerarse una serie de aspectos antes de
aplicar un test. Todo test tiene un método,
procedimiento,
sistema que debe
ser aplicado, hay una teoría
que le apoya. A nivel forense, la aplicación de un
método depende de diversos factores: la petición
que nos formulen, entrenamiento y
formación del examinador (para valorar secuelas
neuropsicológicas debe ser un neuropsicólogo); de
la experiencia del evaluador en aplicar un test determinado a
aquel tipo específico de sujetos.

• Auditory Verbal Learning Test-Rey (AVLT-Rey)
  (Duarte et al., 1999):

Elaborado por Rey en 1964, tiene un tiempo de administración de 15 minutos. Esta prueba
nos ofrece indicadores
del estado de la memoria inmediata, curva de aprendizaje,
recuerdo demorado y reconocimiento. La aplicación
consiste en la lectura por parte del evaluador al afectado los
15 nombres que componen la lista en cinco momentos consecutivos
(E1-E5). Cada ensayo es
seguido por una prueba de recuerdo libre. Transcurridos 30
minutos, se solicita al afectado que digan en voz alta todas
las palabras que recuerden (sin volver a leerles la lista)
(6R). Posteriormente se presenta la prueba de reconocimiento,
en la que los sujetos deben identificar las palabras que le han
sido presentadas previamente, mediante lectura entre una lista
de 50 elementos. Esta lista está formada por las 15
palabras originales, 20 palabras fonética y/o
semánticamente relacionadas con las originales y 15
nuevos nombres. Se debe analizar el número de aciertos
en cada ocasión referente al aprendizaje, el
número total de aciertos en esta fase (suma de los
aciertos en cada ensayo de aprendizaje), los aciertos en
el ensayo de
recuerdo demorado libre y los aciertos por
reconocimiento.

• Figura Compleja de Rey (FCR)

Elaborada por Rey (1941) y sistematizada por
Osterrieth (1945). El tiempo de aplicación supone 10
minutos. Consiste en la copia de una figura con diferenta
detalles geométricos que añaden complejidad a la
figura. Evalúa memoria visual y actividad
gráfica, alteraciones visuoespaciales y
visuoperceptivas. Se le solicita al peritado que reproduzca de
forma inmediata y luego demorada la figura. Ofrece la
puntuación de memoria en centiles, y deben pasar 3
minutos entre la copia y la prueba de demora
(retest).

• Trail Making Test (TMT formas A y
  B)

Evalúa en concreto
atención en su forma A, mientras la forma B permite
valorar funciones ejecutivas, ya que, evalúa flexibilidad
y capacidad de planificación. Su forma A consta de una
serie de círculos que deben ser conectados en orden
numérico desde el 1 hasta el 25. Esta prueba requiere la
exploración visual, la ordenación numérica y
la velocidad visuomotor. Resultaos negativos en esta prueba se
relacionan con la presencia de lesiones en el hemisferio cerebral
derecho.

La Forma B es más compleja que la Forma A porque
requiere la conexión de números y letras de forma
alternada. En términos de validez del TMT, existen una
serie de factores que hacen que esta forma sea más
complicada: las distancias entre los números son mayores
en la Forma B, lo que conlleva una inversión mayor en cuanto a tiempo se
refiere, para unir correctamente los círculos; la forma de
distribución de los círculos en la
forma B pueden provocar una interferencia visual; la diferencia
en los tiempos para completar la Forma B puede atribuirse a los
procesos cognitivos más complejos que requiere para unir
de forma alternativa los círculos de letras y
números.

Esta forma puede ser un buen indicador de disfunciones
frontales generales del lóbulo. En general, puede indicar
la incapacidad del sujeto para ejecutar y modificar un plan de
acción.
Así mismo, puede ser útil como indicador de
lesiones frontales focales, no obstante es importante
señalar que la prueba, en sí misma, no es
ordinariamente un indicador de la disfunción
frontal.

Los sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo
muestran peores resultados en esta prueba.

La parte B se asocia con los siguientes procesos:
distinguir entre los números y las letras, la integración de dos series independientes,
la capacidad de aprender un principio de organización,
aplicación sistemática de estrategias, la
retención y la integración serial, solucionar el
problema verbal, y por último capacidad de
planificación.

• Boston Naming Test

El Test de Vocabulario de Boston fue elaborado por
Kaplan y Goodglass (1986). Esta prueba permite evaluar la
denominación. Consiste en la presentación visual
de objetos, que han sido estandarizados en el contexto cultural
del evaluado, existe una adaptación española
(1996). El evaluado debe identificar y nombrar los objetos, si
no es así se le facilita una ayuda semántica, si en esta ocasión
tampoco responde se le ofrece una ayuda fonética (los
dos primeros).

Consta de 60 figuras de objetos, distribuidas en orden
creciente de dificultad. Actualmente, es una prueba muy
utilizada en estudios sobre la memoria semántica. Sirve
de gran ayuda para el diagnóstico para evaluar sujetos
con deterioro cognitivo. La considerable extensión de la
prueba ha llevado a desarrollar versiones reducidas Existen en
la actualidad tres versiones del TDB de 30 ítems y seis
versiones de 15 ítems, derivadas
del test original de 60 láminas. Todas estas formas
presentan un alto nivel de discriminación entre sujetos normales y
pacientes con EA, similar a lo observado en la versión
completa de las 60 láminas, pero tienen una importante
influencia demográfica, edad y educación. En nuestro medio contamos con
una versión del test de Boston adaptada y
normalizada.

• Stroop Test

Este test clásico permite evaluar
atención e inhibición de respuesta.

La base teórica procede de Cattell (1886)
comprueba que el tiempo que se tarda en leer palabras es mucho
menor que el necesario para reconocer simples colores. Se ha
comprobado que dificultades al leer palabras pueden ser debidas
a daños en el hemisferio izquierdo del cerebro mientras
que el derecho está relacionado con la
identificación de colores. Consiste en presentar tres
láminas con diferentes estímulos: la primera
presenta los colores, y el evaluado debe indicar que color aparece;
la segunda presenta un nombre, en este caso el de un color; la
tercera incluye los dos estímulos al mismo tiempo, el
evaluado debe decir el color. La respuesta a inhibir es la
palabra correspondiente al nombre del color. La
puntuación se obtiene a partir del número de
aciertos en un tiempo determinado.

La comparación de las puntuaciones obtenidas en
las tres láminas permite evaluar los efectos de la
interferencia en el sujeto. La sencillez de los
estímulos y su breve tiempo de administración permiten usar esta prueba
en casos muy diversos, entre ellos los daños cerebrales.
Evalúa la interferencia cognitiva.

• Judjement of Line Orientation test
  (JLO)

Elaborado por Benton en 1983, el objetivo de dicho
test es evaluar las funciones visoespaciales. Se presenta de
forma visual, a través unas tarjetas que
presentan ángulos, el evaluado debe indicar que dos
opciones se corresponden con los ángulos
presentados.

• FAS

Evalúa fluencia fonética, léxico
y capacidad mantener la realización de una tarea. Se
solicita al evaluado que enumere palabras que comiencen por F,
A o S. No se dan por válidos nombres propios y el
período de tiempo del que dispone es de 1
minuto.

• Weschsler Adult Intelligence Scale
  (WAIS)

A partir del análisis de diversas escalas del
WAIS podemos obtener ofrecen información sobre el estado de
las distintas funciones cognitivas del evaluado. Las
puntuaciones obtenidas en el WAIS nos ofrecen
información relativa al funcionamiento intelectual
global del sujeto. Además este instrumento nos ofrece
información sobre el rendimiento intelectual que
tenía el peritado antes de padecer las lesiones
ocasionadas por el TCE.

Elaborado por Weschsler (1939), la duración de
la aplicación se sitúa entre los 90 minutos y los
120 minutos. Este test permite evaluar distintas funciones
cognitivas a partir de la valoración cualitativa y
cuantitativa de las distintas subescalas.

Diversas subescalas del WAIS, nos permiten valorar la
inteligencia premórbida del sujeto.

La valoración de inteligencia premórbida
nos permite establecer una valoración del grado de
daño cerebral. Las puntuaciones elevadas en las
subescalas de vovabulario, figuras incompletas y
búsqueda d símbolos, junto a un perfil bajo del
resto de pruebas, nos indica que existe un daño cerebral
importante. Además nos es indicador de que la vida
cotidiana del afectado de TCE se verá seriamente
afectada.

Por otro lado, un perfil en el que coincidan
puntuaciones bajas de las subescalas de dígitos, clave
de números, aritmética e historietas nos es
indicativo de dificultades en las áreas cognitivas
concernientes a atención y memoria de trabajo. Estas
alteraciones son manifiestas de una lesión
difusa.

4. Simulación
en Traumatismo craneoencefálico

La primera cuestión que debe plantearse un
profesional que se dedica a la práctica forense, dejando
de lado las cuestiones que debe contestar y que han sido
formuladas por el juez o por los abogados de par una de las
partes, es si la persona objeto de evaluación presenta
realmente deterioro cognitivo, o si está simulando. En
algunos casos existe deterioro cognitivo, pero el peritado
aprovecha esta circunstancias para intentar obtener algún
beneficio, y exagera los síntomas. Estos beneficios pueden
consistir en obtener una indemnización compensatoria, una
pensión o una incapacitación entre otras ventajas
que iré detallando a lo largo del presente
apartado.

Apoyándonos en la definición de
simulación que efectúa DSM IV de la
simulación, podemos definirla como la producción intencionada de síntomas,
tanto físicos como psicológicos, falsos o
exagerados, para alcanzar u obtener incentivos de
tipo externo.

Cabe diferenciar la simulación de los trastornos
psicosomáticos y facticios, en los que no existe una
voluntariedad e intencionalidad por producir o exagerar los
síntomas. En este tipo de trastornos no existe la
finalidad de obtención de beneficios que se observa en la
simulación.

En los TCE leves, la prevalencia de simulación se
está incrementando progresivamente situándose
aproximadamente en el 5-10% (Ramírez et
al 2004).

Los afectados de un TCE moderado o grave son menos
susceptibles de simular. Los problemas cognitivos que acostumbran
a referir los simuladores son principalmente de memoria,
después de haber padecido un TCE con el consiguiente
daño cerebral que se supone le ha afectado.

El auge de las neurociencias durante la década de
los 90, dando a conocer a la opinión
pública muchos hallazgos sobre el cerebro y los
procesos cognitivos, y la picaresca siempre existente en la
sociedad
pueden explicar este incremento de casos de simulación. El
simulador ante un acontecimiento como un TCE puede ver una
ocasión ideal para sacar partido.

No obstante, los simuladores tienen a su
disposición de alteraciones cognitivas y conductuales que
se precian a esta práctica. Si a este hecho
añadimos que las pruebas, en cuanto a obtención de
evidencias
físicas se refieren, no están todavía del
todo depuradas, como es el caso de las neuroimágenes, se
subraya como aún más importante el papel de los
profesionales. Éstos deben ser los encargados de llevar a
cabo un proceso de evaluación de las secuelas cognitivas
que puede ocasionar un TCE, descartando otras causas como la
simulación.

La sospecha de simulación es introducida cuando
existen discrepancias en la clínica que abduce el
afectado, es decir no tiene consistencia con el TCE del
cuál ha sido objeto. Esta sospecha aumenta cuando
actividades que el peritado desempeña habitualmente, no se
ven afectadas y por los problemas cognitivos que dice presentar,
estas actividades cotidianas también deberían
presentar alteraciones.

Pero, ante la falta de otras pruebas, proporciona una
información fiable de que puede existir simulación
es la falta de consistencia interna en las pruebas
neuropsicológicas. Esta falta de consistencia interna
puede consistir en discrepancias entre puntuaciones de pruebas
que evalúan el mismo proceso cognitivo, poca fiabilidad
test-retest, respuestas ilógicas y desproporcionadas ante
pruebas que poseen elevada validez aparente.

Muchos autores han destinado estudios a comprobar la
existencia de pautas de respuesta en determinadas pruebas de los
individuos que simulan. Muchos estudios se basan en las
respuestas ante una exploración neuropsicológica
que se efectúa a sujetos normales, a los que se les
solicita que finjan síntomas deliberadamente. (Jodar y
Cullell, 2002)

En conclusión, resulta muy importante que lo
primero que se plantee el profesional forense, es si el evaluado
está simulando o presenta un deterioro cognitivo real.
Este hecho constituye el motivo de la mayor parte de los errores
que comente los profesionales clínicos que se dedican al
ámbito forense, ya que, también se corresponde con
la tarea más compleja.

Para establecer la distinción entre
simulación y verdad, el profesional debe valerse de
pruebas y técnicas existentes, que objetivan la
evaluación y facilitan el perfil del simulador. Estas
técnicas han sido descritas en el apartado
anterior.

El simulador presenta incongruencias en sus respuestas,
así en prueba que había hecho correctamente con
anterioridad, luego disminuye de forma notoria el rendimiento.
Existen resultados contradictorios, en pruebas que evalúan
el mismo tipo de capacidad cognitiva. En este sentido la
exploración neuropsicológica se muestra eficaz en
la detección de simuladores.

5. SECUELAS
COGNITIVAS

Las persona que padecen TCE de una gravedad severa a
grave y con consecuencias a largo plazo y en el que se observa
que las secuelas se han cronificado, experimentan cambios en su
vida que afecta a sus actividades diarias y a las personas de su
entorno.

A menudo las propias personas que se ven afectadas por
dichas secuelas son las que refieren al evaluador estos cambios,
pero también es importante indagar en el entorno familiar
que es la que detecta antes estos cambios. Las parejas, padres,
hermanos, amigos, etc., e incluso personas relativas al entorno
laboral o académico del afectado por el TCE, constituyen
verdaderas fuentes de
información que pueden resultar de gran utilidad para el
profesional forense.

Dependiendo de la localización y gravedad del TCE
existen procesos cognitivos que se ven alterados. Si se produce
un daño focal se detectará una secuela en aquella
cognición que esté relacionada directamente con la
estructura que presenta daño. En cambio, si la
lesión es difusa se observarán dificultades en
diferentes áreas debido a la ruptura de conexiones
interneuronales.

A continuación se describen las secuelas y el
área cognitiva y anatómica implicada. No obstante,
se debe tener en cuenta que en un TCE, generalmente no existe una
lesión concreta que produzca una secuela que está
afectando a una sola área, sino que se producen
síntomas que están asociados a diferentes funciones
cognitivas al mismo tiempo. (Anderson, et al. 2005; Kennedy et
al., 2006; Lifshitz, 2007; Pickelsimer, et al., 2006; Traban et
al, 2006; Winslade y Tovino, 2004)

5.1. ATENCIÓN

Los problemas de atención son los más
frecuentes, incluso en mayor proporción que los de
memoria, en las secuelas que presentan los afectados de TCE leve.
Estos problemas e atención hacen referencia a las
dificultades para mantener la concentración o
atención de una forma sostenida. Podemos definir la
atención sostenida como la capacidad de mantener una
respuesta de forma consistente durante un período de
tiempo prolongado.

Las consecuencias del déficit de atención
no son palpables de forma inmediata en la vida del afectado. Sino
que, aparecen al cabo de unas semanas o meses después de
que el sujeto haya sido dado de alta e intente recuperar su ritmo
habitual de vida. En especial, este tipo de secuelas afectan al
rendimiento laboral, con lo cuál un déficit de
atención será más evidente cuando el
afectado se reincorpore al trabajo. Estas características,
y las que se indicaran durante el apartado, debe tenerlas
presente el forense a fin de cuentas de
diferenciar de simulación.

Entre los problemas más frecuentes, referidos a
la atención, que se esperan encontrar destacan, a parte de
las dificultades en la atención sostenida, el incremento
en los tiempos de reacción, mayor distractibilidad y
vulnerabilidad a incorporar interferencias en una tarea,
incapacidad de inhibición de respuesta incompatibles con
la tarea asignada, problemas en la simultaneidad de tareas y
dificultades para desplazar la atención de un acto a
otro.

A nivel de estudios, existen contrariedades entre
expertos, ya que, es complejo distinguir entre el concepto de
atención y el de funciones ejecutivas (Ríos-Lago,
2007). El principal inconveniente es que a la práctica no
es posible elaborar una técnica que únicamente
evalúe atención, si no que son multifactoriales, y
en la resolución de una prueba neuropsicológica
determinada intervienen diversos procesos cognitivos, ya que la
atención se encuentra relacionada a estos
procesos.

Existen modelos que
distinguen cuatro factores de la atención, obtenidos a
través de análisis factorial. Para la
práctica forense este aspecto es importante, ya que,
permite evaluar cada uno de estos componentes relevantes para la
atención. Tres de los factores guardan relación con
el denominado "control
atencional": memoria operativa, interferencia y flexibilidad
cognitiva, el cuarto factor hace referencia a la velocidad de
procesamiento.

El modelo de
control atencional se basa en los estudios de Norman y Shallice
en 1986 (Junqué, 2001) y que sitúan la
atención en un contexto de acción. Distinguen entre
atención regida a la acción y atención
perceptiva, más estudiada hasta entonces.

La atención tiene un componente perceptivo,
motor y
límbico, por lo que el circuito incluye la
participación de diversas estructuras: córtex
parietal posterior, córtex dorsolateral premotor y
prefrontal y córtex cingulado. En lesiones focales en
estas áreas se observa disfunción de la
atención.

El lóbulo frontal tiene una función
relevante en el control voluntario de la atención. Las
lesiones frontales originan problemas detectables a través
de distractibilidad. Cuando existen lesiones del lóbulo
frontal aparecen conductas derivadas de la atención
involuntaria, dependiente de estimulación, orientada por
el entorno. La elevada atracción por el estímulo
produce al afectado una incapacidad de conservar su
intencionalidad previa, que dirigía la atención
hacia otra información. Este contexto conlleva
distractibilidad y dependencia de los estímulos emergentes
del medio.

Una lesión frontal implica dificultades a la hora
de controlar los estímulos autogenerados en el sistema
límbico, que conciernen a las emociones y a la
memoria, estímulos visual y acústicamente guiados
procedentes de las regiones parietal y temporal.

Las alteraciones descritas relacionadas con la
atención, suponen una dificultad para establecer nuevos
aprendizajes y son origen de problemas en el rendimiento laboral
y académico. En el terreno de la práctica forense,
son foco de demanda, ya
que, en algunos casos supone iniciar trámites para
solicitar una incapacitación, determinar una
pensión o un porcentaje de minusvalía, y en casos
de accidente ayudar a determinar el nivel de daño para
concretar posibles indemnizaciones.

En muchas ocasiones los problemas de atención se
constatan cuando se produce la reincorporación al
ámbito laboral, el enfermo recibe el alta y se marca desde las
instituciones
sanitarias como objetivo la recuperación en las
actividades de la vida diaria del paciente.

No obstante, la persona que padece problemas de
atención detecta que no rinde igual que antes en el trabajo y
en el resto de actividades. A menudo esta sintomatología
es interpretada erróneamente por algunos profesionales,
que asocian estas manifestaciones del afectado como
simulación o falta de motivación por regresar al
trabajo.

Además en este sentido, existe una
exploración neurológica dentro de los
parámetros de la normalidad, en pruebas de neuroimagen no
aparece ninguna anomalía. Por ello, es imprescindible el
profesional que corresponde efectúe una exploración
neuropsicológica detallada y precisa que permita analizar
cuantitativa y cualitativamente esta sintomatología, y de
esta forma objetivar la información que manifiesta el
afectado.

El periodo de amnesia post-traumática determina
la gravedad de la sintomatología que presenta el sujeto, y
que se sitúa en uno o dos meses de problemas atencionales
por una hora de amnesia post-traumática.